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抗がん剤の適応について
抗がん剤投与の適応基準には『PS(:Performance Status)』という指標があります。
『一般状態』とか『活動度』と訳されますが、日常においてどれだけ活動できているか について、5段階(0~4)で表わします。
細かくは記載しませんが、
(=発症以前と同等の活動レベルを有する)』 から、
(=日常で身の周りのことに対し、時に介助を要するが、日中の50%以上は起きて過ごしている。ただし、軽い家事などの軽労働や座業はできない)』 までなら、一応抗がん剤治療を受けられます。
しかし、『(=歩行や身の回りのことはある程度できるが、しばしば介助が必要であり、日中の50%以上は床に就いている状態)』以下に落ち込むと、治療は中断を余儀なくされます。
あるいは、限りなく『3』に近い『2』の場合も、主治医の判断によっては一時中断となるかも知れません。
つまり、『2』は黄色信号なのです。

もちろん、抗がん剤治療を中断させる条件は、他にもいくつかあります。
例えば、白血球減少。でも、これは自覚症状のあるものではないので、血液検査でしか判断できませんね。

だからこそ、患者自身が意識できるPSの基準を知っておくことは、重要ではないでしょうか?

倦怠感・食欲不振・吐き気などなど・・・。検査には現れない症状。出現した時でないと上手く表現できず、診察時に口頭では伝えにくい・・・。
抗がん剤治療をしていると必ず被る、そんな副作用がいくつかあります。

吐き気に対しては、それを抑える薬剤がありますので、症状がみられる方はおそらく処方を受けておられると思います。
食欲不振に対しては、一応食欲増進を図る薬剤もたくさんあります。吐き気止めや胃酸分泌の薬で消化管の機能を改善させる方法や、抗アレルギー薬の一種には食欲刺激増進作用を有するものもあります。
処方を受けておられない方は、ガマンせずに受けておいたほうがいいですよ。食は免疫を活性化しますので。

ただ・・・、倦怠感というのは、チョット難しい。倦怠感の原因は多種多様です。疲労による栄養失調(カロリー・電解質などの不足)や精神的要素が深く関係するケースが大多数です。
しかしながら、抗がん剤による倦怠感は、そのすべてが解明されているわけではありません。
投与後1~2週後に現れるものは、赤血球減少による貧血や白血球減少に伴う感染症などなどでしょうけど・・・。
僕の場合は、投与2~4日目に強い倦怠感が現れます。こういう時期に起こるものは、原因はハッキリしないことが多いようです。
しかし、床に臥せっているよりは起きて座って過ごしたり、少し歩いてみるほうが、身体が段々と軽くなります。
だから、毎回僕は、午前中は少し寝て、午後は少しウロウロしてみるとか、ベッドでTVを観るのではなく、椅子に座ってインターネットをするとか・・・
身体から ”気だるさ” が抜けていくことを実感できます。なんだか、”脱皮” するかのような感覚です。

これは、僕があえて抗がん剤の量を、標準量より減量したことが影響していると思います。今が適量だと感じます。
減量前は、明らかに ”だるさが身体に重くのしかかってくる” 感覚が、とても強かったです。
休養しようと思って寝れば寝るほど、身体は重くなっていく。・・・起きられない。・・・歩けない。
そんな折に放射線治療の副作用が重なって、入院することになってしまったのです。
もちろん、抗がん剤は一時中断・・・。「今回だけの中断で済むのか?」とても不安になりました。治療が受けられなくなれば、僕の場合は即 ”死” につながりますからね。

しかし、よーく考えてみると、明らかに投与量が過量であったと実感できました。

(学問上の話ですが)そもそも薬というのは、0mgから投与量を徐々に増やしていくと、やがて薬の主作用が発現し始める量に到達します。そして、そこを超えると主作用の増強とともに副作用が加わります。しかし、そこを更に超えると中毒を起こし・・・末路は死に至ります。
当然、主作用のみが発現する量をきちんと処方したいところですが、現実的にそれはムリです。
「性別・体重・肝機能・腎機能・反復投与に伴う薬剤蓄積・他の薬物との相互作用・細胞の薬剤感受性・・・」
薬理作用に関わる条件は非常に多種多様だからです。実験じゃあるまいし、これらすべてを考えながら徐々に投与量を増減させていたら、その間に患者の病気は確実に悪化します。
だからこそ、『標準治療』というものを設定し、薬物療法についてはその投与量をおよそ決めているのです。

しかしながら、これはあくまで「標準量=およそヒトが耐えうる最大量」です。種々の実験によって得られた数値から少し減らした量を、「標準量」と定めてます。
患者の個別性はほとんど考慮されていません。がん患者は何万人もいます。すべてを考慮することは不可能です。
また、抗がん剤は安全域(主作用が発現して、中毒までは起こさない量)の幅がとても狭いのです。
非常に取り扱いの難しい薬剤です。
従って、標準治療がすべての患者個人個人にとって最良の治療とは、必ずしもなり得ないのです。


ではどうすれば、患者一人ひとりの個別性に見合った投与量に、できるだけ合わせられるか?
これは、患者自身が日々の身体の調子や生活ぶりを主治医に伝えることです。
これがすべてです。
現在のがん治療は、その多くが在宅療養です。普段は家で過ごしてもらい、治療日に外来にて治療を受けますね。
これが入院治療なら、日々看護師が患者の全身状態をつぶさに観察し、医師に報告できます。
しかし在宅治療の場合は、訪問看護でも受けない限りは、患者もしくは家族がきちんと観察しなければなりません。
「いつ」 「どのような症状が」 「身体のどの部位に発症したか」 「それによって困ったこと(生活の中で出来なくなったこと)はなにか」を伝えるのです。

特に4つ目の項目は大切です。「ご飯が普段の半分以下しか食べられない」「洗濯物を干すのも辛くてできない」・・・などなど。自分の言葉で構いません。伝えましょう。
これが症状の程度を示す指標になりますので、前述した『PS』の判定につながります。
でも、この4つ目の項目をきちんと伝えなければ、主治医は「今は十分耐えられる程度の症状なんだな」と判断しかねません。

副作用を感じても、『副作用が出るのは、薬剤の効果が出ている証拠。だから、ガマンしなくては!』と、迷信じみた話を信じて頑張って、
・・・挙句どうにもならないところまで来てやっと「センセイ、しんどいんですぅ」なんて言っていたのでは、もう取り返しがつきません。
その頃には、残念ながら正常細胞のほうが深く傷つき、もはや治療に耐えられなくなっているケースが多いようです。

抗がん剤治療による副作用の多くは自覚症状のみで、(検査も含め)他覚的には判別しづらいものがほとんどですからね。きちんと伝えましょう。これは患者の義務です。

ただ、一番大事なのは、治療目的をどこに置くかです。

根治を目指して、辛い治療にも耐えていくのか?
QOLを重視して、なるべく負担の少ない治療を選ぶか?  (他にも選択肢はあるかもしれません)

そう簡単には割り切れないとは思います。しかし、ここの判断をあいまいにしておきながら、結果次第で後々医師の治療方針に疑問を投げかけるのは、それはルール違反では?
医師は診断した内容によって、根治を目指すか 延命を主体とした緩和医療とするかなど、治療法を提示してきます。
・・・していきます 
治療には必ず「リスク(副作用)とベネフィット(効果)」がありますので、ベネフィットがリスクを十分上回る治療法しか患者に提示できません。
⇒逆にリスクがベネフィットを上回る治療を目指すと、これは傷害罪や殺人罪につながるので、出来ません。
⇒また、発症初期の段階(まだ治療を始めていない段階)などで、治療法が十分あるにも関わらずいきなり無治療を提示する(あるいは患者のそうした意志に安易に同意する)ことは、保護責任者遺棄罪になりかねませんので、これも難しい。患者の意志の尊重というのも、ケースによっては簡単ではないのです。
(※「緩和医療」と書きましたが、手術や抗がん剤、放射線治療の中にでも、緩和医療目的のものがあります。『緩和医療=終末期医療』とか、『痛みの治療のこと』などと勘違いしないで下さい。これは、また記事にします。)

だからこそ、まずは自分の病気のことを学んで、
「進行具合は?」 「受けられる治療法は?」 「根治の可能性は?」 「生存率は?」
そういったことを、きちんと現実として受け入れましょう。そこにはまだ、希望的観測を挟んではいけません。
まずはきちんと、現実をありのままに受け入れることが先決です。これなしには、がん治療はありえません。
そのための ”告知” なのです。

それから、自分なりの治療目的(ゴール)を考えましょう。そして、それをきちんと主治医に伝えねばなりません。自分の言葉で構わないので。
難しいことはよくわかります。僕だって医療者の端くれにも関わらず、かなり長い時間を要しました。
しかしそれでも、そうしなければ患者の望む最良の治療は受けられません。
きちんと伝え、思いを共有できれば、きっと患者-医師の関係は上手くいくと思います。性格の相性が問題ではありません。
そして今こそ、自分の希望を精一杯アピールしていくべき時です。

コミュニケーションの問題を、医療者ばかりの責任にしてませんか?きちんと患者として伝えるべきことを伝えていますか?
『医療従事者それぞれの義務と役割』 『患者としての義務と役割』。それぞれ違います。

でも、それが合わさって初めて ”チーム医療” です。そして、患者こそがチームの核です。
チームには看護師・薬剤師・管理栄養士・医療相談員・臨床心理士・リハビリ療法士などなどたくさんの医療従事者がいます。
医師にばかり注目せずに、こういう人たちにも相談して頼ってみてくださいね。
それぞれの専門分野では、医師よりもはるかに高い知識や能力を持ってます。

忘れられると寂しい・・・看護師の端くれとしては・・・。忘れないで下さいね。どうぞヨロシク。
ちなみに看護師は、患者の療養生活を心身両面から支えるのが仕事です。

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Re: No title
ゆんこさん、いつもコメントいただき、ありがとうございます。

ゆんこさんの主治医との関係は、とても理想的ですね。そういう医師ばかりなら、ホントに患者は救われると思います。
患者から主治医に何かを話すのは、なかなか言いにくいこともありますものね。
だからそこ、治療目標はしっかり定めて、主治医と共有しておくことが必要になります。
でないと、「結局あなたはどうしたいの?」と言われる羽目になりかねませんので。
(※非常にデリケートな問題なのですが、”(がんという病気を)よくする” という意味の捉え方が、一般的な意味と医学的な意味では、異なる場合があるのです。いずれまた、記事にできればと思ってます。)

患者がチームの ”核” 
これは当たり前のことです。受ける対象の患者がいてこその医療ですからね。
それと、コメディカル・スタッフの存在が前面に出る時代が、近いうちに来ると思います。

もう、医師主導だけの医療では、医療制度そのものが持ちません。
Re: No title
ゾウ蔵さん、体調いかがでしょうか?水分しっかり取ってくださいね。

BLOGを拝見してますが、抗がん剤の影響が強いようですね。仕事もなかなか大変でしょう。お察しします。
その中でフルタイムでされているのは、本当に立派だと思います。TS-1のような内服薬は、じわじわと長期にわたって身体に影響し続けますので、注射薬のようなハデさは無くともバカにはできません。
ご無理のないようになさってください。

ご質問についてですが、
発症前の元気だったころは、仕事中に休憩を入れなければ身体が持たない、ということはなかったかと思います。
もし、仕事の途中で横にならなければ続けられないのであれば、PSは『1』となるでしょう。

PSは「勤務している」という形式上の問題ではなく、その中で「実質どれだけの活動できているか」ですので。
もしTS-1などの服薬調整を主治医から任されているなら、しんどいときは主治医に相談の上で中断休薬されるのも、選択肢の一つかもしれません。
いずれにしても、ご自身がどういう治療目標を持っているか、それ次第です。
Re: はじめまして?
はーにゃさん、はじめまして。コメントいただき、ありがとうございます。
ガーネットさんやゆんこさんのBLOGのコメント欄で、お名前をよく拝見してました。

がん患者が現実を受け入れるのは、本当に難しいですね。
告知はなんとか理解できても、その後から不安や疑問が重く圧し掛かります。ここからがスタートですからね。
そして、本当に根治するまでは(あるいは根治できても)、不安は一生ぬぐいきれないかも知れないので、やっかいな病気です。

人生をかけた治療ですので、すべてを主治医に ”預ける” といっても、患者として積極的にすべきことがあります。だから主治医とは、しっかり対話し続けていきたいものです。
現実を知った上での生きる希望であれば、しっかりその意を汲んでくれるのではないか、と思うのです。
Re: PS
ガーネットさん、いつもコメントいただき、ありがとうございます。

ご質問についてですが、
がん発症時、僕は消化器内科医に術前化学療法を施してもらいました。
手術が終わればまた、元の主治医のところで術後化学療法をするんだろうなぁ、と考えてましたが、
そのまま外科の主治医の下で治療を受けてます。
批判的な感情はなかったので、「そんなもんなんだ?」くらいでしたが。

近頃は腫瘍内科医という資格(?)が導入され始めてるんですよね。確かにそういうのも必要だと思います。一定の基準の下で認められた医師に治療をしてもらえれば、それが安心ですからね。

ただ結局は、しっかりと積み重ねられた経験こそが、臨床でのすべての治療には不可欠です
知識だけの医者は、僕はカンベンして欲しい。そういう医師は、病気だけ診て生の患者を診てません。
ただ、がん治療は常に新しい知識が必要です。なぜなら発展途上の医学分野だからです。
よって、十分な経験とともに、知識向上の意欲のある医師こそが必要だと思います。

それを見抜くには、”何を根拠にその治療を患者に勧めるのか” を聞き出す必要がありますが・・・、医学知識に乏しい一般の患者がそこから判断するのは難しいでしょうね。

外科とか腫瘍内科とかそういうラベルは、本来二の次でいいのですが、
すべての患者にわかりやすくするためには、専門医の資格制度は必要だと思います。
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No title
こんにちは。

乳がんの告知を受けたとき、その先生から「乳がんは術後の治療の時間が長いので、主治医との相性も大切です」と言われました。
そうおっしゃってくれた先生はとても話しやすくて、この先生なら、と思いました。ただ家から遠かったので、術後の通院が大変だと思い、結局は病院を変わりましたが。

そして新しい病院で、同じ病室にいた人が「本当は一か月前に手術をする予定でしたが、どうしても先生とのコミュニケーションが取れていなくて、それが不安で伸ばしました」と言われていました。

その患者さんの性格にもよるでしょうが、なかなか自分の口からアピールするのは難しいです。そのためにソーシャルワーカーの方や、相談室が病院内に設けられているのでしょうが、↓わかりづらかったりします。

「患者がチーム医療の核」の言葉に、目から鱗でした。
これからはこの言葉を大々的にアピールしていきましょう!
No title
こんにちは。入院中の身の上です。
化学療法TS-1+CDDPのため四日間コースです。
シスプラチンを標準より少なめでやっています。
外科にもナースマンが配属されているので、れんたろうさんのことを思い出しました。
初日の日勤ナースに、オシゴト?と聞かれ、
月金フルタイム?
九時ー五時フルタイム???
で、びっくりされてしまいました。

勤務中にデスクをはなれて休憩があっても、
カイシャ勤務しているというと、主治医としては、PSはリセットされて、ゼロととらえられるのでしょうか。
はじめまして?
はじめまして。
一番大事なのは、現実を把握したうえでの患者自身の希望ということですね。
現実を受け入れるのが難しい、、、いつかそんな時が来ても、
今日の記事を参考に、賢い患者になれるかも、、、です。
わかりやすく、勉強になりました。ありがとうございます。


PS
このような指標があれば、患者も客観的に自分の状態をある程度把握できますね。
こういう事を知りたかったんです。ありがとうございます。(●^o^●)

患者ブログをいくら読んでも、こんな風に患者自身が具体的な治療のお話しをしている
のは目にしませんでした。
だから色んな疑問が出てきました。勉強になりました。

という事で、ひとつ質問です。(^-^)
れんたろうさんは、外科医が抗がん剤を扱う事をどう思いますか?

私はクリニックなので腫瘍内科医という専門医はいません。
自分の状態を1番把握している主治医に抗がん剤してもらう事に、何のためらいも
ありません。
経験があって患者の言葉に耳を傾け、医師のさじ加減で抗がん剤の調整をする、
そんな外科医はダメだと思いますか?

抗がん剤の知識って、経験だけじゃダメなんですかね?
(新しい情報も勉強して持っていると、尚いいんですけどね)
抗がん剤に精通しているがん治療専門医って、消化器系の先生が多いですよね。
試験を受けるには多種多様な抗がん剤を取り扱った事がある医師が有利だって。

腫瘍内科医に診てもらうのが正しいのか、はたまた外科だの腫瘍内科だの関係なく、
信頼できる医師を選ぶ事で良いのか?
ははは・・・また考えちゃった!(●^o^●)
Re: こんにちは
三毛猫さん、いつもコメントいただきありがとうございます。

病院には多くの職種の方がいます。皆その道のエキスパートですが、やはりご指摘のとおりアピールが足りないと思います。
もっと全面的にそれぞれの役割を明確にして、こういうコメディカル・スタッフに任せればいいのに・・・。
「どこに何を相談すれば良いか」
患者としては、もっと知っておきたいことですよね。
じゃないと、なんでもお医者さん頼みになって、医師の仕事と責任ばかりが重くなっていくだけです。

これでは、日本の医療はつぶれます。

看護師ももっと専門性をアピールしないとダメですね。なんだか、医者の召使いか患者のお世話係りみたいに思われてたら、寂しい話ですから。

・・・ちなみに、B5は小さいですね・・・。A4なら・・・バッチリで・・・す・・・よ・・・ね・・・?
Re: 本当に難しい・・・
かーちゃさん、体調がすぐれない中にも関わらず、コメントいただきありがとうございます。

僕もかつて、抗がん剤5クール目から体調が悪くなりました。やはり一般的に4~6クール目が一つの節目になってきますね。

僕の場合は、外科の主治医に変更した際に、主治医からハッキリと「根治は到底望めない」と宣告されたおかげで、自分自身で病状に見合った治療目標を定めることができました。
”いい告知” を受けられたと感謝してます。
また、根治が望めないからといって、主治医は僕の治療を片手間感覚でしているわけではありません。
いつも僕の意見をちゃんと尊重してくれながら、日々診察してくれてます。

しかし、医師もたくさんんいるでしょう。
ハッキリ告知しない代わりに、治療目標も具体的に表明してくれない医師だっているでしょうし、
根治は難しいのに、 ”きっとよくなります” と励まし期待を抱かせてくれる(←これもどうかと思いますが・・・)方もいるでしょう。
患者-医師関係も難しいですね。そういう意味では、やっぱり患者側から ”自分はこうしたい!” と伝えなければ、満足できる医療は受けられないと思います。自分の病気の治療ですからね。

かーちゃさんもご自身の病気のことを見直すのは、気持ちの上でも相当辛かったと思います。
いい情報ばかりではなかったでしょうから。
でも次の診察の時に主治医と具体的な話ができれば、主治医だってその意向を汲んでくれて、同じ目標に向かって進んでいけるだろうと信じてます。
それが実感できるようになれば、主治医の存在は今まで以上に心強くなると思いますよ。

仕事復帰も諦めずに、ゆっくり体調を整えていって欲しいです。僕もかなり長い時間がかかりましたが、好きな仕事なら精神的な支えになりますので、治療にも良い影響を与えてくれると思います。

これからも一緒にがんばっていきましょう。今後ともよろしくお願いします。
こんにちは
以前通っていた病院では看護師さんが抗がん剤治療を受ける人に声をたくさんかけてくれていました。今の病院では外来の看護師さんが行く度に違うので声をかけずらい事もあります。化学療法室の看護師さんは同じ人に何度も会うので話しやすかったですが…。タイミングが難しい気がします(^^;でも、最近(予約制かな?)看護師さんとゆっくりお話し出来るシステムも出来たようです。
ソーシャルワーカーさん、相談支援室の存在をもっと病院側でも大きく宣伝してくれたら、年配の患者さんもわかりやすいような気もします。B5サイズの用紙に小さい文字だと見えずらいんですよ(^^;…老眼?と言うツッコミは受け付けません(笑)
本当に難しい・・・
れんたろうさん

今回の内容はまたまたとっても参考になりました。ありがとうございます。

私の場合、卵巣癌だと診断されずバイパス手術のため開いてみたら癌だったという状況から、ステージIIICにもかかわらず転移した腫瘍やリンパ節は取らないままの抗がん剤治療となりました。
4回目の抗がん剤治療が終わり、最近になって腰痛や倦怠感などが強く1ヶ月前と同じ行動ができず悩んでいました。(1ヶ月前は仕事復帰したいと真剣に思っていたのに・・・。)
もう一度自分の病態の把握、治療内容の検討を自分なりにし直していたところです。根治できると勝手に思い込んでいましたが、今はQOLが大事かなと思い、18日の血液再検査の時に主治医に具体的に相談してみようと思います。

6日に処方された貧血を治すためのインクレミンシロップは体調が段々悪くなり昨日自ら中止しました(ビタミンB12と葉酸は続けています)。

自らが納得できる治療法を選択できたらと思っています。


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プロフィール

ナースれんたろう

Author:ナースれんたろう
みなさんはじめまして。
大学卒業後サラリーマンをしていましたが心機一転、
病院で働きながら看護学校に通って正看護師の資格を取りました。
それから数年後、仕事も順調に行っていた矢先の2008年2月末…
僕の人生にとって、とても大きな出来事が起こったのです。

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